Disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud — preguntas de práctica

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Disposiciones obligatorias y opcionales, plazos de reclamos, términos de costos compartidos y derechos de renovabilidad — unas 15 preguntas calificadas, y el dominio con más números exactos que memorizar.

Dónde pierde puntos la gente

• El período probatorio corre desde la emisión de la póliza; el de eliminación desde el inicio de la incapacidad.
• No cancelable significa que la aseguradora no puede cambiar ni la prima ni la cobertura; renovable garantizado permite cambiar primas por clase.
• El aviso de reclamo, la prueba de pérdida y el plazo de pago tienen cada uno su propio término — apréndalos los tres.
• El coaseguro es un porcentaje después del deducible; el copago es una cantidad fija por servicio.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud.

1. Una póliza de salud caducada fue reinstalada automáticamente el día 45 después de que la aseguradora recibió la solicitud de reinstalación y la prima sin tomar acción. ¿Cuál de las siguientes pérdidas cubriría la póliza reinstalada?

   • AUna lesión sufrida en un accidente el día después de la reinstalaciónCorrecta
   • BUna enfermedad que comienza 5 días después de la reinstalación
   • CUna enfermedad que apareció por primera vez mientras la póliza estaba caducada
   • DCualquier pérdida ocurrida después de la fecha original de caducidad, retroactivamente

   Por qué: La disposición de reinstalación de Florida hace que la reinstalación sea automática el día 45 después de la fecha del recibo condicional si la aseguradora no ha desaprobado la solicitud por escrito, y la póliza reinstalada cubre de inmediato las lesiones sufridas después de la reinstalación, pero la enfermedad solo si comienza más de 10 días después de la fecha de reinstalación (s. 627.609, F.S.). La espera de 10 días para enfermedad desalienta reinstalar la póliza solo después de enfermarse, por eso las opciones B y C fallan. La reinstalación nunca es retroactiva al período de caducidad. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.609, F.S.

2. Bajo una póliza de salud de Florida, ¿dentro de cuántos días después de la fecha de la pérdida debe presentarse normalmente la prueba escrita de pérdida a la aseguradora?

   • A45 días
   • B90 díasCorrecta
   • C20 días
   • D180 días

   Por qué: La disposición de prueba de pérdida exige la prueba escrita dentro de los 90 días después de la pérdida (o después del final de cada período por el cual se reclaman beneficios continuos). Si no fue razonablemente posible cumplir, la reclamación no puede negarse por tardanza siempre que la prueba se presente tan pronto como sea razonablemente posible — pero a más tardar en 1 año, salvo que el reclamante estuviera legalmente incapacitado (s. 627.612, F.S.). La cifra de 20 días es el plazo del aviso de reclamación. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.612, F.S.

3. Una asegurada presentó la prueba escrita de pérdida y no está de acuerdo con cómo la aseguradora maneja la reclamación. Según la disposición de acciones legales, ¿cuándo es lo más pronto que puede demandar a la aseguradora sobre la póliza?

   • AInmediatamente después de que se niegue la reclamación
   • B30 días después de entregar la prueba de pérdida
   • C90 días después de entregar la prueba de pérdida
   • D60 días después de entregar la prueba escrita de pérdidaCorrecta

   Por qué: La disposición de acciones legales prohíbe demandar sobre la póliza dentro de los 60 días posteriores a la entrega de la prueba escrita de pérdida — esto da a la aseguradora un período razonable para investigar y pagar (s. 627.616, F.S.). También prohíbe las acciones presentadas después de que expire el plazo de prescripción aplicable. La cifra de 90 días es el plazo de la prueba de pérdida, no el período de espera para litigar. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.616, F.S.

4. Un asegurado tiene pólizas de ingresos por discapacidad con dos aseguradoras que suman $4,000 mensuales, pero sus ingresos solo justifican $2,500 de cobertura. Ambas pólizas contienen la disposición opcional de relación de los ingresos con el seguro (ingresos promedio). Cuando queda totalmente discapacitado, ¿qué sucede?

   • ALos beneficios se reducen proporcionalmente para no exceder sus ingresos, y se devuelve la primaCorrecta
   • BCada aseguradora debe pagar igual su beneficio mensual completo sin importar lo que él gane realmente
   • CTodos los reclamos se niegan de plano porque el asegurado está sobreasegurado
   • DAmbas pólizas se rescinden por una tergiversación material de sus ingresos ganados

   Por qué: La disposición de relación de los ingresos con el seguro permite a las aseguradoras reducir proporcionalmente los beneficios por discapacidad cuando el total de beneficios bajo todas las coberturas excede los ingresos mensuales del asegurado, usando el mayor entre los ingresos al comenzar la discapacidad o el promedio mensual de los 2 años anteriores, con reembolso a prorrata de la prima del exceso. En Florida, los beneficios no pueden reducirse por debajo del menor entre $500 mensuales o la suma de los beneficios establecidos (s. 627.624, F.S.). El sobreseguro provoca reducción, nunca una negación total. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.624, F.S.

5. Una cláusula adicional de una póliza de ingresos por discapacidad permite al asegurado comprar montos adicionales de beneficio mensual en fechas o eventos futuros especificados sin nueva suscripción médica, siempre que el asegurado documente un aumento suficiente de ingresos. Esta cláusula es la:

   • ACláusula de ajuste por costo de vida, que indexa los beneficios a la inflación
   • BCláusula de exención de prima, que dispensa las primas durante la incapacidad
   • CCláusula de impedimento, que excluye una condición preexistente nombrada
   • DCláusula de opción de aumento futuro, también llamada asegurabilidad garantizadaCorrecta

   Por qué: La opción de aumento futuro — también llamada asegurabilidad garantizada — asegura la asegurabilidad médica del asegurado: se pueden comprar montos adicionales de beneficio en las fechas de opción sin importar la salud, aunque la suscripción financiera (prueba de mayores ingresos) sigue aplicando. El distractor más cercano es la cláusula COLA, que ajusta automáticamente los beneficios por inflación durante una reclamación, en lugar de permitir comprar más cobertura. (Esquema VI.C)

   Referencia Outline VI.C (Guaranteed insurability; future increase option)

6. Una asegurada de Florida estuvo en coma durante 13 meses después de un accidente cubierto y no presentó la prueba escrita de pérdida sino hasta 15 meses después de la pérdida, tan pronto como razonablemente pudo. Su póliza usa la disposición estándar de prueba de pérdida. ¿Puede la aseguradora negar la reclamación únicamente porque la prueba fue tardía?

   • ASí — toda prueba presentada más de 90 días después de la pérdida está prohibida sin excepción
   • BSí — el límite máximo de 1 año para la prueba de pérdida tardía es absoluto
   • CNo — el límite máximo de 1 año no aplica a un reclamante que estuvo legalmente incapacitadoCorrecta
   • DNo — una aseguradora nunca puede negar una reclamación de salud por prueba de pérdida tardía

   Por qué: La prueba de pérdida normalmente vence a los 90 días, pero si no fue razonablemente posible cumplir, la reclamación no puede reducirse ni negarse siempre que la prueba se presente tan pronto como sea razonablemente posible — y en ningún caso después de 1 año desde el plazo especificado, SALVO cuando el reclamante estuviera legalmente incapacitado (s. 627.612, F.S.). La opción B es el distractor más cercano y enuncia bien la regla general, pero ignora la excepción por incapacidad legal que rige aquí. La opción D exagera la protección: la aseguradora sí puede negar por tardanza cuando la demora era evitable. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.612, F.S.

7. La disposición de acciones legales fija tanto la fecha más temprana como la más tardía en que un asegurado puede demandar sobre una póliza de salud de Florida. ¿Cuál es el punto MÁS TARDÍO en que puede presentarse la demanda?

   • A3 años después de la fecha en que debe darse la prueba escrita de pérdida a la aseguradora
   • B5 años después de que la aseguradora niegue el reclamo por escrito
   • CCuando venza el plazo de prescripción aplicable, contado desde la prueba de pérdidaCorrecta
   • DNo hay límite exterior alguno, siempre que la prueba de pérdida se haya presentado a tiempo

   Por qué: La disposición de Florida prohíbe demandar dentro de los 60 días posteriores a la entrega de la prueba escrita de pérdida y prohíbe toda acción presentada después de que corra el plazo de prescripción aplicable, contado desde la fecha en que se exige entregar la prueba de pérdida (s. 627.616, F.S.). La opción A es el distractor más cercano porque la antigua redacción uniforme de la NAIC usaba un límite fijo de 3 años; Florida en cambio remite al plazo general de prescripción. La opción D ignora que sí existe un límite máximo. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.616, F.S.

8. Según la disposición de pago de reclamaciones, los beneficios no pagados al fallecer el asegurado que sean pagaderos a la sucesión — o a un beneficiario que no pueda otorgar un finiquito válido — pueden ser pagados por la aseguradora a un pariente por consanguinidad o matrimonio, hasta un máximo de:

   • A$1,000
   • B$3,000Correcta
   • C$5,000
   • D$10,000

   Por qué: Esta es la cláusula opcional de facilidad de pago, que limita ese pago discrecional a $3,000 a favor de una persona emparentada con el asegurado o el beneficiario por consanguinidad o matrimonio a quien la aseguradora considere equitativamente con derecho (s. 627.614, F.S.). La parte obligatoria de la misma disposición ordena que los beneficios se paguen al asegurado, y los beneficios por muerte al beneficiario registrado o, si no hay ninguno, a la sucesión. La cláusula es una comodidad para montos pequeños, por eso las opciones de mayor valor son incorrectas; $1,000 es la cifra uniforme antigua de la NAIC, no la de Florida. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.614, F.S.

9. Cuando se reinstala una póliza de salud caducada en Florida, la disposición de reinstalación limita hasta qué punto hacia atrás puede aplicarse la prima aceptada. ¿A ningún período anterior a cuántos días antes de la fecha de reinstalación pueden aplicarse las primas?

   • A30 días
   • B45 días
   • C60 díasCorrecta
   • D90 días

   Por qué: La disposición de reinstalación establece que las primas aceptadas en relación con una reinstalación se aplicarán a un período por el cual no se hayan pagado primas previamente, pero no a ningún período de más de 60 días antes de la fecha de reinstalación (s. 627.609, F.S.). La opción B, 45 días, es el distractor más cercano porque es la cantidad de días posteriores al recibo condicional en que la póliza se reinstala automáticamente si la aseguradora no ha comunicado por escrito su desaprobación — una regla distinta dentro de la misma disposición. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.609, F.S.

10. Una aseguradora quiere usar su propia redacción en lenguaje sencillo para la disposición de reinstalación en lugar de la redacción estatutaria. Según la s. 627.605, F.S., esto se permite solo si la disposición sustituta es:

    • AMás breve y más fácil de leer que la redacción estatutaria
    • BAprobada por la oficina y en ningún aspecto menos favorable para el asegurado o el beneficiarioCorrecta
    • CAprobada por la mayoría de los titulares de pólizas existentes de la aseguradora
    • DIdéntica en significado a la redacción ya usada por otras tres aseguradoras

    Por qué: Florida permite una disposición correspondiente con redacción distinta solo cuando la oficina la aprueba y en cada caso no es menos favorable en ningún aspecto para el asegurado o el beneficiario; las disposiciones inaplicables o incompatibles con una cobertura particular pueden omitirse o modificarse, también con aprobación de la oficina (s. 627.605, F.S.). La opción A confunde la legibilidad con la prueba legal — la brevedad es irrelevante si la sustitución debilita los derechos del asegurado. (Esquema VI.A)

    Referencia Outline VI.A; s. 627.605, F.S.

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