Tipos de pólizas de salud — preguntas de práctica

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Ingresos por incapacidad, planes de gastos médicos, HMO y PPO, suplementos de Medicare, cuidado a largo plazo y pólizas de enfermedad específica — el dominio de conocimiento general más grande, con unas 17 preguntas calificadas.

Dónde pierde puntos la gente

• Los gastos generales del negocio pagan alquiler y salarios — nunca el ingreso propio del dueño.
• Un HMO usa coordinador de acceso y solo atención dentro de la red; un PPO paga fuera de la red a un nivel menor.
• Una HSA requiere un plan de deducible alto calificado; una FSA no, y es de usar o perder.
• Los suplementos de Medicare llenan vacíos de Medicare Original; Medicare Advantage lo reemplaza.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre tipos de pólizas de salud.

1. Bajo una póliza de ingresos por discapacidad de empleado clave, ¿cuál parte recibe los beneficios de la póliza cuando el empleado clave queda discapacitado?

   • AEl negocio que emplea a la persona claveCorrecta
   • BEl empleado clave
   • CEl cónyuge o la sucesión del empleado clave
   • DLos beneficios se dividen en partes iguales entre el negocio y el empleado

   Por qué: En el seguro de discapacidad de empleado clave (persona clave), el negocio es el solicitante, quien paga la prima y el beneficiario, mientras que el empleado clave es el asegurado. Los beneficios compensan al negocio por la pérdida de ingresos y el costo de encontrar y capacitar a un reemplazo. El empleado no recibe nada directamente bajo esta póliza — por eso la opción B es el error clásico. (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Key employee)

2. Un asegurado con una póliza AD&D de $100,000 pierde la vista de un ojo en un accidente cubierto. ¿Qué pagará la póliza con mayor probabilidad?

   • ALa suma principal completa de $100,000 indicada en la página de especificaciones
   • BUna suma capital igual a un porcentaje establecido de la suma principalCorrecta
   • CNada — una póliza AD&D paga solo por muerte accidental
   • DUn beneficio mensual de ingreso por incapacidad mientras se recupera

   Por qué: La pérdida de la vista de un ojo es una pérdida única por desmembramiento, así que la póliza paga la suma capital — comúnmente el 50% de la suma principal. La suma principal completa (A) se reserva para la muerte accidental o pérdidas múltiples especificadas. El AD&D cubre el desmembramiento además de la muerte, por lo que C es incorrecta, y nunca paga beneficios de ingreso (D). (Esquema V.B)

   Referencia Outline V.B (AD&D)

3. ¿Cuál característica distingue a un plan de organización de proveedores preferidos (PPO) de una HMO tradicional?

   • ALos miembros pueden recibir atención cubierta de proveedores fuera de la red, con un costo de bolsillo más altoCorrecta
   • BLos miembros deben elegir un médico de atención primaria que actúe como coordinador de acceso (gatekeeper) y controle todas las referencias
   • CA los proveedores se les paga por capitación sin importar los servicios prestados
   • DEl plan no contrata proveedores y paga a todos los proveedores el mismo monto

   Por qué: Una PPO contrata una red de proveedores con tarifas de pago por servicio con descuento, pero los miembros conservan la libertad de salir de la red a cambio de deducibles y coaseguro más altos. Los requisitos de referencia mediante coordinador de acceso (gatekeeper) (B) y el pago por capitación (C) son características de las HMO, no de las PPO. (Esquema V.C)

   Referencia Outline V.C (PPOs)

4. La Ley de Continuación de Cobertura de Seguro de Salud de Florida (el "mini-COBRA" de Florida) extiende los derechos de continuación grupal a los empleados cuyos empleadores son demasiado pequeños para la ley federal COBRA. Generalmente aplica a empleadores con:

   • A20 o más empleados
   • BMenos de 20 empleadosCorrecta
   • CMás de 50 empleados
   • DCualquier número de empleados, pero la cobertura dura solo 6 meses

   Por qué: La ley de continuación de Florida cubre el vacío que deja la ley federal COBRA: aplica a empleadores pequeños con menos de 20 empleados y permite a los beneficiarios calificados continuar la cobertura grupal hasta por 18 meses, pagando hasta el 115% de la prima aplicable (s. 627.6692, F.S.). El beneficiario debe notificar a la aseguradora dentro de los 63 días del evento calificante. La ley federal COBRA — opción A — es la regla para empleadores con 20 o más empleados. (Esquema V.E)

   Referencia Outline V.E; s. 627.6692, F.S.

5. Una póliza paga al asegurado una cantidad fija en dólares por cada día de hospitalización, pagada directamente al asegurado sin importar los gastos médicos reales incurridos ni ninguna otra cobertura vigente. Esta es una:

   • APóliza básica de gastos de hospital
   • BPóliza de gastos médicos mayores
   • CPóliza de enfermedad crítica
   • DPóliza de indemnización hospitalariaCorrecta

   Por qué: Una póliza de indemnización hospitalaria paga un beneficio fijo por día directamente al asegurado durante la hospitalización, independientemente de los cargos reales — es un suplemento de indemnización, no un reembolso de gastos. Una póliza básica de gastos de hospital (A) reembolsa los cargos reales de habitación y alimentación hasta un límite, y una póliza de enfermedad crítica (C) paga una suma global al diagnosticarse una enfermedad específica como cáncer, infarto o derrame cerebral. (Esquema V.G)

   Referencia Outline V.G (Hospital indemnity; critical illness)

6. Las pautas de suscripción de una aseguradora limitan la cobertura individual de ingresos por discapacidad al 60% del ingreso bruto DEVENGADO del solicitante. El solicitante reporta un salario anual de $90,000 más $12,000 anuales de dividendos e intereses. ¿Cuál es el beneficio mensual máximo que aprobará la aseguradora?

   • A$4,500Correcta
   • B$5,100
   • C$6,000
   • D$7,500

   Por qué: Solo cuenta el ingreso devengado: $90,000 x 60% = $54,000 al año, o $4,500 al mes. La opción B suma incorrectamente los $12,000 de ingresos por inversiones ($102,000 x 60% / 12 = $5,100), que continúan durante la discapacidad y por eso se excluyen del cálculo de reemplazo. Las aseguradoras limitan el reemplazo por debajo del 100% para que el asegurado conserve un incentivo económico para volver a trabajar. (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Benefit amount and issue limits)

7. Un asegurado queda totalmente discapacitado el 1 de marzo bajo una póliza de ingresos por discapacidad con un período de eliminación de 60 días. Los beneficios se acumulan mensualmente y se pagan al final de cada mes de beneficio. ¿Cuándo debe esperar el asegurado el PRIMER pago de beneficios?

   • AAproximadamente el 31 de marzo
   • BAproximadamente el 30 de abril
   • CAproximadamente el 30 de mayoCorrecta
   • DAproximadamente el 30 de junio

   Por qué: El período de eliminación de 60 días corre del 1 de marzo hasta aproximadamente el 29 de abril, y durante ese lapso no se acumulan beneficios. Después los beneficios se acumulan durante un mes completo y se pagan en forma vencida, por lo que el primer cheque llega cerca de fin de mayo. La opción B es el error clásico: el 30 de abril es solo el día en que termina el período de eliminación, momento en el que todavía no se ha devengado nada. (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Elimination period)

8. ¿Por qué las aseguradoras de ingresos por discapacidad aplican límites de "emisión y participación" que toman en cuenta la cobertura de discapacidad que el solicitante ya tiene vigente con otras aseguradoras?

   • APara cumplir con la disposición de coordinación de beneficios exigida en todas las pólizas individuales de salud
   • BPara evitar el sobreseguro, que daría a un asegurado discapacitado un incentivo económico para no volver a trabajarCorrecta
   • CPorque la ley de Florida prohíbe que un asegurado sea dueño de más de una póliza de ingresos por discapacidad
   • DPara asegurar que todos los beneficios por discapacidad se reciban libres de impuesto sobre la renta

   Por qué: Los límites de emisión y participación mantienen los beneficios totales de todas las fuentes por debajo del sueldo neto del asegurado, de modo que recuperarse y volver a trabajar siga siendo económicamente atractivo; es la misma preocupación de riesgo moral detrás de la disposición de relación entre ingresos y seguro. La opción A es incorrecta porque la coordinación de beneficios aplica a planes de gastos médicos, no a los ingresos por discapacidad, que es un beneficio valorado (de monto establecido). (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Issue and participation limits)

9. Una póliza de gastos generales del negocio tiene un beneficio mensual máximo de $9,000. Durante el primer mes completo de la discapacidad del dueño, la práctica incurre en $6,200 de gastos generales cubiertos. ¿Cuánto pagará la póliza por ese mes?

   • A$6,200Correcta
   • B$7,600
   • C$9,000
   • DNada, porque los gastos no alcanzaron el máximo mensual

   Por qué: El seguro de gastos generales del negocio es una cobertura de reembolso (por gastos incurridos): paga los gastos cubiertos reales hasta el máximo mensual, por lo que se pagan $6,200 y la diferencia de $2,800 no. La opción C refleja el error común de tratar el BOE como una póliza de ingresos por discapacidad, que es un contrato valorado que paga el monto establecido sin importar la pérdida real. Muchos contratos BOE trasladan los montos mensuales no usados a meses posteriores más costosos. (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Business overhead expense)

10. Tres accionistas financian un acuerdo de compra-venta por discapacidad mediante un arreglo de compra cruzada. ¿Cuál afirmación describe correctamente la propiedad de las pólizas?

    • ALa corporación posee una póliza sobre cada accionista y es la beneficiaria de cada una
    • BCada accionista posee una póliza sobre cada uno de los otros, para un total de seis pólizasCorrecta
    • CCada accionista posee una póliza sobre sí mismo y designa a la corporación como beneficiaria
    • DUna sola póliza colectiva que cubre a los tres accionistas es propiedad del fiduciario del plan

    Por qué: En un plan de compra cruzada los dueños compran personalmente la participación del dueño discapacitado, así que cada dueño asegura a todos los demás: con tres accionistas son 3 x 2 = 6 pólizas. La opción A describe el enfoque de entidad (rescate de acciones), en el cual la corporación misma es la compradora y por eso posee las pólizas y es su beneficiaria; se necesitan menos pólizas, pero los dueños restantes no aumentan la base de costo de sus propias participaciones. (Esquema V.A)

    Referencia Outline V.A (Disability buy-sell funding)

Temas dentro de este dominio

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• Seguro de ingresos por incapacidad

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