Estatutos de Florida — seguro de salud — preguntas de práctica

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Estándares de Florida para pólizas de salud individuales y grupales, suplementos de Medicare, cuidado a largo plazo, reglas de empleadores pequeños, Florida Healthy Kids, requisitos de VIH y tipos de planes — unas 15 preguntas calificadas.

Dónde pierde puntos la gente

• El free look del suplemento de Medicare es de 30 días — el doble de los 14 días de vida.
• La inscripción abierta del suplemento de Medicare es de seis meses a partir de los 65 años con la Parte B en vigor.
• Las pruebas de VIH requieren consentimiento informado por escrito y confidencialidad estricta.
• Las pólizas de cuidado a largo plazo requieren la opción de destinatario secundario para evitar caducidad involuntaria.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre estatutos de florida — seguro de salud.

1. Una empleada de una empresa de Florida con 12 trabajadores renuncia y quiere conservar su cobertura de salud grupal. ¿Cuál afirmación es correcta?

   • ANo tiene derecho alguno de continuación porque el patrono tiene menos de 20 empleados en total
   • BEl COBRA federal le aplica y le da 36 meses completos de cobertura de continuación
   • CSu única opción es convertir a una póliza individual inmediatamente al irse
   • DBajo la ley de continuación de Florida puede mantener la cobertura grupal 18 meses hasta el 115% de la tarifaCorrecta

   Por qué: El COBRA federal aplica solo a empleadores con 20 o más empleados, así que el 'mini-COBRA' de Florida (s. 627.6692, F.S.) cubre a los grupos más pequeños: los beneficiarios calificados pueden elegir la continuación sin prueba de asegurabilidad hasta por 18 meses (29 meses en caso de incapacidad), pagando no más del 115 por ciento de la prima grupal. La opción A enuncia la regla federal pero ignora la ley de Florida — la trampa clásica.

   Referencia FL-III.B; s. 627.6692, F.S.

2. Según la s. 627.642, F.S., el esquema de cobertura de una póliza individual de seguro de salud debe entregarse al solicitante:

   • AAl momento de la solicitud, o a más tardar al entregarse la pólizaCorrecta
   • BSolo si el solicitante lo pide por escrito
   • CDentro de los 30 días posteriores a la entrega de la póliza
   • DSolo para pólizas de Suplemento de Medicare

   Por qué: La s. 627.642, F.S., prohíbe entregar la póliza a menos que el esquema de cobertura se haya completado y entregado al tomar la solicitud, o acompañe la póliza al momento de la entrega. El esquema resume beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de renovación, y debe indicar que es solo un resumen — se exige para las pólizas de salud en general, no solo para los Suplementos de Medicare.

   Referencia FL-III.C; s. 627.642, F.S.

3. ¿Cuál de las siguientes es una de las actividades de la vida diaria (AVD) comúnmente utilizadas para activar los beneficios del seguro de cuidado a largo plazo?

   • ABañarseCorrecta
   • BConducir un automóvil
   • CAdministrar las finanzas personales
   • DHacer las compras del supermercado

   Por qué: Las seis AVD son: bañarse, vestirse, comer, usar el inodoro, trasladarse y la continencia; un detonante típico de beneficios es la incapacidad de realizar un número determinado de AVD (o un deterioro cognitivo severo). Conducir, administrar el dinero y hacer compras son actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) — relacionadas con la vida independiente, pero no son detonantes estándar de beneficios.

   Referencia FL-III.E (LTC terminology); industry standard curriculum

4. Según la Ley de Acceso a la Atención Médica para Empleados de Florida (s. 627.6699, F.S.), un 'empleador pequeño' es aquel que empleó un promedio de ¿cuántos empleados elegibles?, y ¿sobre qué base deben emitir sus planes de beneficios de salud las aseguradoras de empleadores pequeños?

   • ADe 2 a 25 empleados; sobre una base de suscripción médica
   • BAl menos 1 pero no más de 50 empleados elegibles; sobre una base de emisión garantizadaCorrecta
   • CDe 1 a 100 empleados; sobre una base de emisión simplificada
   • D20 o más empleados; sujeto a las reglas del COBRA federal

   Por qué: La s. 627.6699, F.S., define al empleador pequeño como aquel que emplea un promedio de al menos 1 pero no más de 50 empleados elegibles, y su disposición de disponibilidad exige que las aseguradoras ofrezcan y emitan todos los planes para empleadores pequeños sobre una base de emisión garantizada a todo empleador pequeño elegible con 2 a 50 empleados elegibles — sin importar el estado de salud, el historial de reclamaciones o las condiciones preexistentes (los grupos de un solo empleado se atienden mediante una ventana anual limitada de inscripción abierta). La emisión garantizada significa que el grupo del empleador no puede ser rechazado por razones de salud, aunque las reglas de tarificación siguen aplicando.

   Referencia FL-III.F; s. 627.6699, F.S.

5. Una asegurada quiere primas más bajas y acepta un plan que cubre servicios SOLO cuando usa proveedores de la red del plan (excepto emergencias), sin beneficios por atención fuera de la red. ¿Qué tipo de plan es este?

   • AOrganización de proveedores exclusivos (EPO)Correcta
   • BOrganización de proveedores preferidos (PPO)
   • CPlan de indemnización tradicional
   • DOrganización de planes médicos de descuento (DMPO)

   Por qué: Una EPO restringe los beneficios exclusivamente a los proveedores de la red — la atención fuera de la red no está cubierta salvo emergencias — a cambio de primas más bajas. Una PPO, el distractor más cercano, aún paga beneficios reducidos por atención fuera de la red; un plan de indemnización permite cualquier proveedor, y una organización de planes de descuento no es un seguro, sino solo descuentos de precios negociados.

   Referencia FL-III.I (plan types); industry standard curriculum

6. Entre los planes estandarizados de Suplemento de Medicare A a N en Florida, el Plan A estandarizado:

   • AContiene únicamente los beneficios básicos (esenciales)Correcta
   • BEs el plan más completo disponible
   • CEs el único plan que alguna vez ha cubierto el deducible de la Parte B
   • DSolo puede venderse a solicitantes menores de 65 años

   Por qué: Según las Reglas 69O-156.0075 y 69O-156.0085, F.A.C., el Plan A estandarizado consiste únicamente en los beneficios básicos esenciales, y toda aseguradora que venda cobertura de Suplemento de Medicare en Florida debe poner el Plan A a disposición. La opción B es el distractor más cercano e invierte la estructura: el Plan A es el piso del menú estandarizado, mientras que el Plan F históricamente ofreció la cobertura más amplia, incluido el deducible de la Parte B que el Plan A nunca cubrió.

   Referencia FL-III.D; Rules 69O-156.0075, 69O-156.0085, F.A.C.

7. Las normas de comercialización del Suplemento de Medicare en Florida abordan la duplicación de cobertura exigiendo que la solicitud:

   • APregunte por la otra cobertura de salud del solicitante y exija al agente enumerar las pólizas vendidas en los últimos 5 añosCorrecta
   • BLimite al solicitante a poseer un solo Suplemento de Medicare y exija la entrega por escrito de cualquier otra cobertura ya vigente
   • CVaya acompañada de una declaración escrita del médico tratante de que la cobertura adicional es médicamente necesaria
   • DSe presente ante la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud para revisión de duplicación antes de emitirse

   Por qué: La Regla 69O-156.015, F.A.C., exige preguntas en la solicitud sobre cobertura existente de Medicare Advantage, Medicaid, Suplemento de Medicare y otro seguro de accidentes y enfermedad, y exige que el agente enumere todas las pólizas de salud vendidas al solicitante — las que siguen vigentes y las vendidas en los últimos 5 años que ya no lo están. La regla complementaria 69O-156.016, F.A.C., convierte la venta de cobertura duplicada e innecesaria en una práctica comercial injusta. La opción B exagera: Florida ni limita cuántas pólizas puede tener una persona ni obliga a entregar la cobertura existente. La regla ataca la duplicación innecesaria y exige comparación informada.

   Referencia FL-III.D; Rules 69O-156.015, 69O-156.016, F.A.C.

8. Un asegurado de cuidado a largo plazo en Florida deja de pagar una prima. Según la s. 627.94073, F.S., el aviso de cancelación de la aseguradora:

   • APuede darse el día siguiente al vencimiento, ya que Florida no fija plazo de espera para avisos de caducidad de cuidado a largo plazo
   • BNo puede darse hasta 30 días después de impagada la prima, debe enviarse 30 días antes de la cancelación y se considera dado 5 días tras el envíoCorrecta
   • CDebe entregarla en mano el agente que emitió, quien firma una declaración de entrega y la devuelve a la aseguradora en 5 días
   • DSe exige solo para asegurados mayores de 80 años o con deterioro cognitivo registrado por la aseguradora al momento de la caducidad

   Por qué: La sección 627.94073, F.S., incorpora tres protecciones separadas: el aviso no puede darse hasta 30 días después de que una prima esté vencida e impaga, el aviso debe enviarse por correo al menos 30 días antes de que la cancelación surta efecto, y el aviso se considera dado 5 días después de la fecha de envío. La opción D es incorrecta porque la protección aplica a los asegurados de cuidado a largo plazo en general, no a una franja de edad determinada; el estatuto la combina con la oferta anual de destinatario secundario y con un derecho de reactivación de 5 meses cuando la caducidad resultó de deterioro cognitivo o pérdida de capacidad funcional.

   Referencia FL-III.E; s. 627.94073, F.S.

9. ¿Cuándo debe entregarse el resumen de cobertura de una póliza individual de cuidado a largo plazo vendida en persona en Florida?

   • AAl momento de la solicitudCorrecta
   • BDentro de los 10 días posteriores a la firma de la solicitud
   • CAl momento de la entrega de la póliza
   • DDentro de los 30 días posteriores al pago de la primera prima

   Por qué: La sección 627.9407(10), F.S., exige que el resumen de cobertura se entregue al momento de la solicitud de una póliza individual de cuidado a largo plazo; solo en una solicitación de respuesta directa puede entregarse después, y nunca más tarde que la entrega de la póliza (C). No confunda este plazo con el derecho de devolución del cuidado a largo plazo bajo la s. 627.9407(8), F.S., que corre 30 días desde la ENTREGA de la póliza, no desde la solicitud.

   Referencia FL-III.E; s. 627.9407(8), (10), F.S.

10. Un empleado rechaza la cobertura de empleador pequeño cuando es elegible por primera vez y luego pide inscribirse ocho meses después, sin evento calificador y sin otra cobertura en el intervalo. Según la s. 627.6699, F.S., él es:

    • AUn inscrito especial con derecho a inscribirse en el plan de inmediato a su solicitud
    • BUn inscrito tardío, que puede tener que esperar la inscripción abierta anual del planCorrecta
    • CExcluido permanentemente del plan por haberlo rechazado
    • DElegible solo si aporta evidencia satisfactoria de su asegurabilidad

    Por qué: Un "inscrito tardío" es un empleado o dependiente que solicita la inscripción fuera del primer período en que la persona es elegible o de un período especial de inscripción previsto por estatuto. Las aseguradoras de empleadores pequeños deben ofrecer un período anual de inscripción abierta de 30 días, que es la puerta por la que entra un inscrito tardío. La opción C exagera la consecuencia: la condición de inscrito tardío retrasa la cobertura, no excluye permanentemente al empleado.

    Referencia FL-III.F; s. 627.6699(3), (5), F.S.

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