Seguro de ingresos por incapacidad

Las preguntas de incapacidad tratan sobre definiciones y tiempos, y son muy basadas en escenarios: le dan una situación y debe decidir qué se paga y cuándo.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 12 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre seguro de ingresos por incapacidad.

1. Una póliza de ingresos por incapacidad fue emitida hace 3 años. Cuando el asegurado presenta una reclamación, la aseguradora descubre que él, de buena fe, omitió mencionar en su solicitud una distensión lumbar tratada anteriormente, y pretende anular la póliza. Según la s. 627.607, F.S., la aseguradora:

   • ANo puede anular la póliza — después de 2 años, solo las declaraciones falsas fraudulentas pueden usarse para anular la cobertura o denegar una reclamaciónCorrecta
   • BPuede anular la póliza en cualquier momento por cualquier declaración errónea, por inocente que sea
   • CPuede denegar la reclamación porque la distensión lumbar es automáticamente una condición preexistente
   • DDebe pagar solo el 50 por ciento del beneficio como compromiso

   Por qué: El límite de tiempo sobre ciertas defensas de la s. 627.607, F.S., dispone que, después de que una póliza de salud ha estado en vigor 2 años, solo las declaraciones falsas fraudulentas en la solicitud pueden usarse para anular la póliza o denegar una reclamación por una pérdida ocurrida después del período de 2 años. Como la omisión fue de buena fe y la póliza supera los 2 años, la aseguradora debe honrar la reclamación; no existe denegación automática por condición preexistente ni regla de compromiso del 50 por ciento.

   Referencia FL-III.A; s. 627.607, F.S.

2. Para calificar para los beneficios de ingresos por incapacidad del Seguro Social, ¿cuál definición de incapacidad debe cumplir un trabajador cubierto?

   • ANo poder realizar las funciones principales de su propia ocupación habitual por un período de 90 días o más
   • BNo poder trabajar en ningún empleo por al menos 90 días consecutivos
   • CSufrir cualquier lesión que reduzca sus ingresos en un 20% o más
   • DNo poder realizar ninguna actividad lucrativa sustancial, con duración esperada de 12 meses o que termine en muerteCorrecta

   Por qué: El Seguro Social usa la definición de incapacidad más estricta: la incapacidad de dedicarse a cualquier actividad lucrativa sustancial debido a un impedimento que se espera dure al menos 12 meses o termine en la muerte, además de un período de espera de 5 meses antes de que comiencen los beneficios. El estándar de 'propia ocupación' de la opción A es una definición de las pólizas privadas de ingresos por incapacidad, no del Seguro Social.

   Referencia Outline VII (Social Insurance): Social Security benefits — disability definition

3. Tras recuperarse de una cirugía, Marta regresa a su trabajo a tiempo parcial y ahora gana 40% menos que antes de su incapacidad. ¿Cuál beneficio de una póliza de ingresos por incapacidad le pagaría una cantidad basada en el porcentaje de ingresos que ha perdido?

   • ABeneficio por incapacidad total
   • BBeneficio por incapacidad residualCorrecta
   • CBeneficio por incapacidad presunta
   • DBeneficio de exención de prima

   Por qué: El beneficio por incapacidad residual paga un monto proporcional basado en la pérdida real de ingresos del asegurado — en este caso, alrededor del 40% del beneficio por incapacidad total. En cambio, el beneficio por incapacidad parcial suele pagar un 50% fijo del beneficio total por un tiempo limitado, y la incapacidad presunta se aplica a pérdidas específicas como la vista, la audición, el habla o dos extremidades.

   Referencia Outline VIII (Other Health Insurance Concepts): total/partial/residual disability

4. Elena solicitó una póliza individual de ingresos por incapacidad, pagó la prima inicial y recibió un recibo condicional. No se requirió examen médico. Diez días después — antes de que la aseguradora emitiera la póliza — sufrió lesiones graves en un accidente. Los suscriptores determinan luego que ella era asegurable como riesgo estándar en la fecha de la solicitud. La aseguradora debe

   • Apagar el reclamo, porque bajo el recibo condicional la cobertura comenzó en la fecha de la solicitudCorrecta
   • Bnegar el reclamo, porque la póliza aún no se había emitido ni entregado cuando ella se lesionó
   • Cnegar el reclamo pero devolver la prima que pagó con la solicitud
   • Dpagar el reclamo solo si el agente tenía autoridad expresa para vincular la cobertura

   Por qué: Un recibo condicional hace que la cobertura entre en vigor en la fecha de la solicitud (o del examen médico, si se requiere uno) siempre que el solicitante sea luego considerado asegurable tal como solicitó, a tarifas estándar. Como Elena cumplió esa condición, la pérdida está cubierta aunque la póliza aún no se había emitido; si hubiera resultado no asegurable, el recibo no habría brindado ninguna cobertura.

   Referencia Outline IX (Field Underwriting Procedures): initial premium and receipt consequences — conditional receipt

5. Una cirujana se lesiona la mano y ya no puede operar, pero acepta un puesto de tiempo completo como profesora en una facultad de medicina. ¿Bajo cuál definición de discapacidad total pagaría beneficios completos su póliza individual de ingresos por discapacidad?

   • ACualquier ocupación
   • BPropia ocupaciónCorrecta
   • CDiscapacidad presunta
   • DDiscapacidad parcial

   Por qué: La definición de propia ocupación paga beneficios cuando el asegurado no puede desempeñar las funciones sustanciales de SU PROPIA ocupación, aunque trabaje en otro campo. La definición de cualquier ocupación es más estricta: negaría los beneficios porque ella puede trabajar en otra ocupación acorde con su educación y capacitación. La discapacidad presunta aplica solo a pérdidas específicas como la vista, el habla o las extremidades. (Esquema V.A)

   Referencia Outline V.A (Disability income - individual)

6. Según la disposición de plazo de pago de reclamaciones, los beneficios por una pérdida continua — como los ingresos por discapacidad en curso — deben pagarse al menos:

   • ASemanalmente
   • BTrimestralmente
   • CMensualmenteCorrecta
   • DAnualmente

   Por qué: La disposición de plazo de pago de reclamaciones de Florida exige que los beneficios por una pérdida continua se paguen al menos mensualmente, y que los beneficios por cualquier otra pérdida cubierta se paguen tan pronto como la aseguradora reciba la debida prueba escrita (s. 627.613, F.S.). Esto protege el flujo de efectivo del asegurado discapacitado — la aseguradora no puede acumular los beneficios periódicos y pagarlos trimestralmente o al final de la reclamación. (Esquema VI.A)

   Referencia Outline VI.A; s. 627.613, F.S.

7. Una cláusula de exención de pago de primas establece que el beneficio está disponible para incapacidades que comiencen antes de que el asegurado cumpla 65 años. El asegurado queda totalmente incapacitado por primera vez a los 68 años. ¿Cuál es el resultado?

   • ALas primas quedan exentas de todos modos, porque la incapacidad es total y permanente.
   • BNo se exime ninguna prima, porque la incapacidad comenzó después de la edad de expiración indicada en la cláusula.Correcta
   • CLa aseguradora debe reembolsar todas las primas de la cláusula que el asegurado haya pagado.
   • DLa póliza base se convierte automáticamente en seguro saldado reducido.

   Por qué: Las cláusulas de exención de pago de primas tienen una edad de expiración —comúnmente 60 o 65 años— y una incapacidad que comienza por primera vez después de esa edad no activa nada; los cargos de la cláusula normalmente cesan a esa misma edad. Una incapacidad que hubiera comenzado ANTES de la edad de expiración y continuara después sí estaría cubierta, y esa es la distinción que se evalúa. La opción A es el distractor más cercano y confunde la gravedad de la incapacidad con la ventana de elegibilidad de la cláusula. Las opciones de no caducidad (opción D) aplican solo cuando la póliza realmente caduca por falta de pago. (Temario II.A.)

   Referencia FL 2-15 Outline II.A (Waiver of premium)

8. Un residente de Florida de 48 años acaba de inscribirse en las Partes A y B de Medicare tras calificar por una incapacidad. Le pregunta a un agente si puede comprar una póliza de Suplemento de Medicare. La respuesta correcta es:

   • ANo — las pólizas de Suplemento de Medicare solo pueden venderse a personas que ya cumplieron los 65 años
   • BSí, pero solo si primero pasa la suscripción médica completa de la aseguradora y es aprobado
   • CSí — Florida exige ofrecer cobertura a inscritos menores de 65, con 6 meses de inscripción abierta tras la Parte BCorrecta
   • DNo — debe esperar hasta haber estado en Medicare por 24 meses completos

   Por qué: La s. 627.6741, F.S., exige que las aseguradoras que venden pólizas de Suplemento de Medicare en Florida las pongan a disposición de las personas elegibles para Medicare por incapacidad o enfermedad renal en etapa terminal, sin importar la edad, con un período de inscripción abierta de emisión garantizada de 6 meses una vez inscritas en las Partes A y B. Esta es una protección específica de Florida; en algunos estados, los inscritos menores de 65 años no tienen acceso alguno a Medigap.

   Referencia FL-III.D; s. 627.6741, F.S.

9. Un trabajador totalmente asegurado queda incapacitado el 15 de marzo y cumple la definición de incapacidad del Seguro Social. Suponiendo que se apruebe la reclamación, ¿por cuál mes se paga el PRIMER beneficio por incapacidad del Seguro Social?

   • AMarzo
   • BAbril
   • CSeptiembreCorrecta
   • DMarzo del año siguiente

   Por qué: El Seguro Social impone un período de espera de cinco meses, contados en meses calendario completos a partir del primer mes completo posterior al inicio — de abril a agosto — de modo que el primer mes pagadero es el sexto mes completo: septiembre. La opción B ignora por completo el período de espera; la regla aparte de 24 meses determina cuándo el trabajador incapacitado adquiere derecho a Medicare, no cuándo comienzan los beneficios en efectivo.

   Referencia Outline VII (Social Insurance): Social Security disability — five-month waiting period

10. Luis recibió beneficios por incapacidad total durante ocho meses, regresó a trabajar a tiempo completo y tres semanas después quedó incapacitado nuevamente por la misma causa. Según la disposición de incapacidad recurrente de su póliza, el segundo período de incapacidad MUY probablemente será

    • Atratado como una continuación de la reclamación original, por lo que no se aplica un nuevo período de eliminaciónCorrecta
    • Btratado como una reclamación totalmente nueva, que requiere un nuevo período de eliminación
    • Cdenegado, porque regresar al trabajo puso fin a todo derecho a beneficios
    • Dpagado con un monto de beneficio reducido por el resto del período de beneficios

    Por qué: La disposición de incapacidad recurrente establece que, si el asegurado vuelve a quedar incapacitado por la misma causa dentro de un período especificado (comúnmente de tres a seis meses) después de regresar al trabajo, la recaída se trata como una continuación de la incapacidad anterior, por lo que no se impone un nuevo período de eliminación. Si la recaída ocurriera después de ese plazo, o por una causa nueva, se manejaría como una reclamación nueva con un nuevo período de eliminación.

    Referencia Outline VIII (Other Health Insurance Concepts): recurrent disability

11. La dueña de un pequeño negocio queda totalmente discapacitada. Su póliza de gastos generales del negocio (BOE) reembolsaría cada uno de los siguientes mientras esté discapacitada, EXCEPTO:

    • AEl alquiler de la oficina
    • BLos salarios de sus empleados
    • CLas facturas de servicios públicos del negocio
    • DSu propio ingreso personal perdidoCorrecta

    Por qué: El seguro BOE reembolsa los gastos fijos de operación que mantienen abierto el negocio mientras el dueño está discapacitado — alquiler, servicios públicos y salarios de los empleados — pero nunca reemplaza el ingreso o salario del propio dueño. Para eso, el dueño necesita una póliza individual de ingresos por discapacidad aparte. Las primas del BOE son deducibles como gasto del negocio y los beneficios recibidos son gravables. (Esquema V.A)

    Referencia Outline V.A (Business overhead expense)

12. Cuando compró su póliza de ingresos por discapacidad, el asegurado trabajaba como contador. Después se hizo techador comercial sin notificar a la aseguradora y quedó discapacitado al caer en el trabajo. Si la póliza contiene la disposición opcional de cambio de ocupación, la aseguradora:

    • ANegar el reclamo de plano porque nunca se le reportó el cambio de ocupación
    • BAnular la póliza desde la fecha en que el asegurado cambió de ocupación
    • CPagar el beneficio completo porque todas las primas se pagaron a tiempo
    • DPagar beneficios reducidos — lo que la prima habría comprado a la tarifa más peligrosaCorrecta

    Por qué: Según la disposición de cambio de ocupación, si el asegurado se lesiona después de cambiar a una ocupación más peligrosa, la aseguradora paga solo la porción del beneficio que la prima pagada habría comprado según las tarifas de la ocupación más peligrosa (s. 627.619, F.S.). La reclamación no se niega ni se anula la póliza. A la inversa, un cambio a una ocupación menos peligrosa da derecho a una prima reducida y a un reembolso proporcional del exceso. (Esquema VI.A)

    Referencia Outline VI.A; s. 627.619, F.S.

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