PIP de Florida: 14 días y el reparto 80/60

Las preguntas de PIP son aritmética envuelta en dos filtros. Primer filtro: ¿se atendió al lesionado dentro de los 14 días? Si no, el beneficio médico desaparece por completo, no se reduce. Segundo filtro: ¿un proveedor calificado determinó que había una condición médica de emergencia? Si no, el límite de $10,000 se desploma a $2,500. Solo después importan los porcentajes.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre pip de florida: 14 días y el reparto 80/60.

1. La marejada ciclónica de un huracán sumerge el automóvil estacionado de una asegurada en Cape Coral. Su póliza de propietario de vivienda excluye la inundación. Su póliza de automóvil personal tiene responsabilidad civil, PIP, cobertura comprensiva (distinta de colisión) y colisión. ¿Cómo trata la póliza de automóvil el daño al vehículo?

   • AEstá excluido, porque la inundación se excluye por igual en todos los formularios de propiedad y de automóvil
   • BSe paga bajo la cobertura de Colisión, porque el agua en movimiento desplazó el vehículo
   • CSe paga bajo la cobertura comprensiva (Distinta de Colisión)Correcta
   • DSe paga solo si además tiene una póliza de inundación separada que liste el vehículo

   Por qué: El daño por inundación o agua a un automóvil es una pérdida de la cobertura comprensiva (Distinta de Colisión) bajo la póliza de automóvil personal, que enumera expresamente la inundación entre los peligros tratados como distintos de colisión. Es un punto frecuente del examen de Florida: el formulario de vivienda excluye la inundación pero el de automóvil la cubre bajo la comprensiva, de modo que una póliza de inundación separada ni existe ni hace falta para el vehículo. Colisión significa impacto con otro objeto o vuelco, no sumersión.

   Referencia ISO PP 00 01, Part D – Coverage for Damage to Your Auto

2. El reclamo de PIP de una clínica de Florida está vencido. La clínica envía al asegurador, por correo certificado, una carta de demanda previa bajo el artículo 627.736. Veintidós días después el asegurador paga el monto vencido con intereses y la penalidad legal. ¿Cuál es el efecto?

   • AAún puede demandarse, porque la penalidad legal es del 10 por ciento sin tope en dólares
   • BNo puede iniciarse acción por ese reclamo; la penalidad es del 10 por ciento, con tope de $250Correcta
   • CNo puede iniciarse acción, pero solo si el pago se hace dentro de 10 días hábiles de la carta
   • DAún puede demandarse salvo que el asegurador también pague los honorarios previos de la clínica

   Por qué: El artículo 627.736(10), F.S., convierte la carta escrita de demanda previa en condición necesaria para demandar por PIP. El aviso no puede enviarse hasta que el reclamo esté vencido, y si dentro de 30 días de recibirlo el asegurador paga el monto vencido con los intereses aplicables más una penalidad del 10 por ciento del monto vencido, con un tope de $250, no puede iniciarse acción por ese reclamo. Veintidós días está dentro del plazo. La opción C es la cifra tentadora: los 10 días hábiles no son el plazo de la carta de demanda de PIP.

   Referencia s. 627.736(10), F.S.

3. Una conductora de Florida resulta lesionada en un choque el 1 de mayo. Como al principio solo siente rigidez, no busca atención hasta que un quiropráctico con licencia la examina el 20 de mayo. Luego presenta las facturas a su asegurador de PIP. ¿Cuál es el resultado?

   • AEl PIP paga el 80 por ciento de los gastos razonables, porque el tratamiento comenzó dentro de los 30 días del choque
   • BEl PIP no paga nada por esos gastos médicos, porque su atención inicial no fue oportunaCorrecta
   • CEl PIP paga, pero el reembolso se limita a $2,500 porque la atención la prestó un quiropráctico
   • DEl PIP paga en su totalidad, porque la regla de 14 días rige la atención de seguimiento y no el tratamiento inicial

   Por qué: El art. 627.736(1)(a), F.S., condiciona los beneficios médicos del PIP a que los servicios y la atención iniciales se presten, supervisen, ordenen o receten lícitamente dentro de los 14 días posteriores al accidente automovilístico. Un tratamiento buscado por primera vez el día 19 queda fuera de esa ventana, por lo que el beneficio médico se pierde por razonables y relacionados que sean los gastos. El tipo de proveedor no fue el problema: un quiropráctico con licencia bajo el capítulo 460 puede prestar servicios iniciales calificados, al igual que los médicos de los capítulos 458 y 459, los odontólogos del capítulo 466, las enfermeras practicantes registradas avanzadas, los hospitales e instalaciones y los proveedores autorizados de transporte y tratamiento de emergencia. El sublímite de $2,500 de la opción C sí existe, pero se activa cuando un proveedor calificado determina que la persona lesionada no tenía una condición médica de emergencia, no por el tipo de licencia del proveedor.

   Referencia s. 627.736(1)(a), F.S.

4. Una conductora de Sarasota resulta lesionada en un choque el 2 de marzo. Recibe su primera atención el 20 de marzo, dieciocho días después del choque, de un quiropráctico con licencia conforme al capítulo 460. Conforme a la Ley de Automóviles Sin Culpa de Florida, sus beneficios médicos de PIP son:

   • APagaderos en su totalidad, hasta el límite combinado de $10,000 médico y por incapacidad
   • BNo pagaderos, porque no fue atendida dentro de los 14 días posteriores al choqueCorrecta
   • CLimitados a $2,500, porque el primer proveedor fue un quiropráctico
   • DPagaderos al 60 por ciento en lugar del 80 por ciento porque el tratamiento se demoró más de 14 días

   Por qué: La sección 627.736(1)(a), F.S., condiciona los beneficios médicos de PIP a que la persona lesionada reciba los servicios y la atención iniciales dentro de los 14 días posteriores al accidente de tránsito. Perder esa ventana de 14 días hace que se pierdan por completo los beneficios médicos de PIP, no que se reduzcan sin más. Un quiropráctico con licencia conforme al capítulo 460 es uno de los proveedores que pueden prestar legalmente la atención inicial —junto con un médico conforme al capítulo 458 o 459, un dentista conforme al capítulo 466, un enfermero de práctica avanzada registrado conforme a la sección 464.0123, y los hospitales o instalaciones propiedad de un hospital—, de modo que lo que derrota esta reclamación es el plazo y no la profesión. Ojo con la trampa relacionada: el quiropráctico puede prestar la atención inicial pero no puede determinar una condición médica de emergencia, así que un tratamiento exclusivamente quiropráctico habría limitado el reembolso a $2,500 aun dentro de los 14 días. El 60 por ciento corresponde a la pérdida de ingreso bruto, no a las facturas médicas.

   Referencia s. 627.736(1)(a), F.S. (14-day initial services and care; providers who may render it; providers who may determine an emergency medical condition)

5. El 1 de marzo un proveedor médico entrega a un asegurador de PIP el aviso escrito de una pérdida cubierta y del monto adeudado. Al 15 de abril el asegurador no ha pagado nada y el proveedor quiere demandar. Conforme al art. 627.736, F.S., ¿cuál es la situación del proveedor?

   • ALos beneficios están vencidos y puede demandarse de inmediato sin más aviso
   • BLos beneficios aún no están vencidos, porque el asegurador tiene 60 días para pagar
   • CLos beneficios están vencidos y se exige una carta de demanda previa a demandarCorrecta
   • DLos beneficios no vencen hasta que el DFS emita un aviso escrito de violación

   Por qué: Aquí se combinan dos reglas. El art. 627.736(4)(b), F.S., considera vencidos los beneficios de PIP si no se pagan dentro de los 30 días posteriores a que el asegurador reciba aviso escrito del hecho de una pérdida cubierta y de su monto, así que el 15 de abril están muy vencidos y corre interés simple conforme al art. 55.03, F.S. Pero el art. 627.736(10), F.S., exige por separado una carta de demanda previa escrita, identificada como carta de demanda bajo el art. 627.736, como condición previa para presentar cualquier acción por beneficios de PIP. La opción A es la conclusión natural pero equivocada: estar vencido no equivale a poder demandar de inmediato. El asegurador tiene entonces 30 días desde que recibe la carta para pagar el monto vencido más intereses y una penalidad del 10 por ciento con tope de $250, y si lo hace, no procede acción alguna.

   Referencia s. 627.736(4)(b) and (10), F.S.

6. Una pasajera en Miami recibe atención en un centro de urgencias cinco días después de un choque, bien dentro del plazo legal. Ningún médico alopático u osteópata, dentista, asistente médico ni enfermero de práctica avanzada con licencia conforme a los capítulos 458, 459, 466 o 464 determina que haya sufrido una condición médica de emergencia. Sus gastos médicos razonables suman $9,000. ¿Cuál es el máximo que pagarán sus beneficios médicos de PIP?

   • A$10,000
   • B$7,200, es decir el 80 por ciento de $9,000
   • C$5,000
   • D$2,500Correcta

   Por qué: El PIP de Florida reembolsa servicios médicos hasta $10,000 únicamente cuando un proveedor calificado ha determinado de forma afirmativa que la persona lesionada tuvo una condición médica de emergencia. Cuando no se hace esa determinación, la sección 627.736(1)(a), F.S., deja el reembolso en el nivel de $2,500, y así lo aplican las aseguradoras. La tasa de reembolso del 80 por ciento sigue operando dentro de ese tope, pero el tope es la restricción que manda, de modo que los $7,200 no son pagaderos. La cifra de $5,000 es el beneficio de PIP por muerte, que es adicional a los beneficios médicos y por incapacidad, no un sublímite médico.

   Referencia s. 627.736(1)(a), F.S. (emergency medical condition; $2,500 limit)

7. Una asegurada de Florida resulta lesionada en un choque y recibe atención inicial dentro de los 14 días. Un proveedor calificado documenta una condición médica de emergencia. ¿Qué paga su cobertura de protección contra lesiones personales (PIP)?

   • A100 por ciento de gastos médicos y 80 por ciento del ingreso perdido, hasta $10,000
   • B80 por ciento de gastos médicos y 100 por ciento del ingreso perdido, hasta $2,500
   • C60 por ciento de gastos médicos y 80 por ciento del ingreso perdido, hasta $15,000
   • D80 por ciento de gastos médicos y 60 por ciento del ingreso perdido, hasta $10,000Correcta

   Por qué: El art. 627.736(1), F.S., fija los beneficios del PIP en el 80 por ciento de los gastos médicos razonables y médicamente necesarios, el 60 por ciento de la pérdida de ingreso bruto y de capacidad de generar ingresos, todos los gastos razonables por servicios de reemplazo, y un beneficio por muerte de $5,000 por persona. Los beneficios médicos y de incapacidad comparten un único límite agregado de $10,000 cuando un médico, odontólogo, asistente médico o enfermera practicante registrada avanzada determina que la persona lesionada tenía una condición médica de emergencia. La opción B es el distractor más fuerte porque $2,500 sí es una cifra real de Florida —es el límite médico reducido que aplica cuando un proveedor calificado determina que no hubo condición médica de emergencia— y porque los candidatos suelen invertir el 80 y el 60 por ciento entre el beneficio médico y el de salario.

   Referencia s. 627.736(1), F.S.

8. A una asegurada de Florida con PIP estándar un proveedor calificado le determina una condición médica de emergencia. Incurre en $4,000 de gastos médicos razonables y pierde $3,000 de ingreso bruto por no poder trabajar. Su póliza no tiene deducible de PIP. ¿Cuánto pagará el PIP?

   • A$7,000, el 100 por ciento de ambos montos
   • B$4,000 médicos y $1,800 por incapacidad, $5,800 en total
   • C$3,200 médicos y $1,800 por incapacidad, $5,000 en totalCorrecta
   • D$3,200 médicos y $3,000 por incapacidad, $6,200 en total

   Por qué: El PIP de Florida paga el 80 por ciento de los gastos médicos razonables y el 60 por ciento de la pérdida de ingreso bruto y de la capacidad de generar ingresos, todo dentro de un límite combinado de $10,000. El 80 por ciento de $4,000 son $3,200 y el 60 por ciento de $3,000 son $1,800, lo que da $5,000 en total, cómodamente dentro del límite. Los servicios de reemplazo son el rubro que se paga al 100 por ciento de los gastos razonablemente incurridos, y el beneficio por muerte de $5,000 es aparte y adicional a los beneficios médicos y por incapacidad.

   Referencia s. 627.736(1)(a)–(c), F.S.

9. Una asegurada de PIP en Florida es examinada dentro de los 14 días del choque y un médico con licencia determina que tenía una condición médica de emergencia. ¿Cuál afirmación sobre sus beneficios de protección contra lesiones personales es correcta?

   • ALos beneficios médicos son el 80 por ciento, bajo el límite combinado de $10,000Correcta
   • BLos beneficios médicos son el 100 por ciento de los gastos, hasta un tope de $10,000
   • CLos beneficios por incapacidad reponen el 80 por ciento de su ingreso bruto perdido
   • DLa terapia de masaje es reembolsable cuando un médico con licencia la receta

   Por qué: El art. 627.736(1)(a), F.S., fija los beneficios médicos del PIP en el 80 por ciento de todos los gastos razonables por servicios médicos, quirúrgicos, radiológicos, dentales y de rehabilitación médicamente necesarios, incluidos dispositivos protésicos y servicios necesarios de ambulancia, hospital y enfermería. Léalo junto con el encabezado del art. 627.736(1), que fija el límite en $10,000 de beneficios médicos Y por incapacidad y $5,000 de beneficios por muerte. Los $10,000 son un solo fondo compartido y no un tope exclusivamente médico: cada dólar pagado por pérdida de ingresos reduce lo que queda para las facturas médicas, mientras que el beneficio por muerte de $5,000 queda enteramente fuera de esos $10,000. El límite completo de $10,000 se habilita solo cuando un proveedor calificado determina que la persona lesionada tuvo una condición médica de emergencia; si un proveedor determina que no la hubo, el reembolso médico se limita a $2,500. La opción C es el distractor más fuerte porque los dos porcentajes se confunden constantemente: los beneficios por incapacidad del (1)(b) son el 60 por ciento de la pérdida de ingreso bruto y de la capacidad de generar ingresos, no el 80 por ciento. La terapia de masaje y la acupuntura están excluidas del reembolso del PIP sin importar quién las preste o las recete, por lo que la opción D es incorrecta.

   Referencia s. 627.736(1) and (1)(a), F.S.

10. Una nueva residente de Florida va a registrar un automóvil de pasajeros de cuatro o más ruedas. ¿Qué coberturas mínimas debe acreditar para cumplir los requisitos obligatorios de Florida al momento del registro?

    • A$10,000 de PIP y $10,000 de responsabilidad civil por daño a la propiedadCorrecta
    • B$10,000 de PIP y $10,000/$20,000 de responsabilidad civil por lesión corporal
    • C$10,000/$20,000 de responsabilidad civil por lesión corporal y $10,000 de responsabilidad civil por daño a la propiedad
    • D$5,000 de PIP y $25,000 de responsabilidad civil por daño a la propiedad

    Por qué: Florida obliga solo a dos coberturas al momento de registrar un automóvil de pasajeros común: $10,000 de protección contra lesiones personales conforme a la Ley Sin Culpa y $10,000 de responsabilidad civil por daño a la propiedad conforme a la sección 324.022, F.S. La responsabilidad civil por lesión corporal no es obligatoria al registrar ese tipo de vehículo. Las cifras de $10,000 por persona y $20,000 por choque de la sección 324.021(7), F.S., son los límites de prueba de responsabilidad financiera, que solo entran en juego cuando el conductor está obligado a presentar dicha prueba, por ejemplo tras ciertos choques o condenas. La sección 324.022(1), F.S., también permite al propietario cumplir el requisito de daño a la propiedad con un límite único combinado de lesión corporal y daño a la propiedad de al menos $30,000, pero la cifra de $10,000 de daño a la propiedad es la base que pide la pregunta.

    Referencia s. 627.733(1) and (3)(a), F.S. (PIP required as security at registration); s. 627.736(1), F.S. ($10,000 PIP benefit); s. 324.022(1), F.S. ($10,000 property damage, or a $30,000 combined single limit); s. 324.021(7), F.S. (proof-of-financial-responsibility limits)

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