Tipos de pólizas de salud — Florida 2-15
11% del examen
Los tipos de pólizas de salud representan el 11% del examen 2-15 de Florida: unas 16 o 17 de las 150 preguntas calificadas. El dominio premia la identificación precisa del producto: qué paga cada contrato, quién lo posee y lo financia, cómo tributa, y los mínimos y plazos específicos de Florida que lo acompañan.
Ingresos por incapacidad: la familia que reemplaza el ingreso
El seguro de ingresos por incapacidad reemplaza el ingreso ganado, no las facturas médicas. Cuatro elementos dominan las preguntas. Período probatorio: espera única después de la emisión antes de cubrir enfermedad. Período de eliminación: los días de incapacidad que deben transcurrir antes de que se acumule el beneficio; es un deducible medido en tiempo. Período de beneficios: cuánto duran los pagos. Monto del beneficio: normalmente 60–70% del sueldo bruto, para que el beneficio libre de impuestos nunca supere el salario neto. Alargar el período de eliminación baja la prima sin acortar el período de beneficios. Formas comerciales: gastos generales del negocio reembolsa renta, servicios y sueldos del personal, nunca el sueldo del dueño (prima deducible, beneficio gravable para la empresa). Empleado clave paga a la empresa (prima no deducible, beneficio libre de impuestos). La compraventa por incapacidad financia la compra de la participación del dueño incapacitado. En LTD grupal, prima pagada por el empleador significa beneficio gravable para el empleado.
AD&D, solo accidente y las pólizas limitadas de Florida
El AD&D paga la suma principal por muerte accidental y la suma capital por desmembramiento; cubre accidente, nunca enfermedad. Las pólizas limitadas pagan por evento, no por factura. Florida fija estándares mínimos en la Regla 69O-154.106, F.A.C. Cobertura de solo accidente (accidente especificado): muerte accidental mínimo $1,000, desmembramiento simple $500, desmembramiento doble $1,000. Indemnización por confinamiento hospitalario: mínimo $10 por día durante al menos 31 días en cualquier período de confinamiento, sin período de eliminación salvo que el período de beneficios sea de 365 días o más, en cuyo caso se acepta un período de eliminación de tres días. Enfermedad específica (cáncer): deducible que no exceda $250, beneficio agregado mínimo $2,500, período de beneficios mínimo de dos años. La enfermedad crítica paga una suma global al diagnóstico de una condición listada. El seguro de salud de corto plazo queda exento de la sección de condiciones preexistentes de Florida solo si se le informa claramente al solicitante, en la publicidad y en la solicitud, en tipo contrastante de 14 puntos, que la póliza no constituye cobertura previa calificante (s. 627.6045(3), F.S.).
Planes de gastos médicos y cuidado administrado
Los gastos médicos básicos pagan desde el primer dólar, con límites bajos y coberturas separadas de hospital, cirugía y médico, sin deducible. Los gastos médicos mayores añaden un máximo alto, deducible, coaseguro y tope de desembolso; el plan mayor integral combina ambos. Cuidado administrado: la HMO es prepagada y capitada, usa un médico de atención primaria como control de acceso (gatekeeper) y cubre solo dentro de la red, salvo emergencia. Una HMO de Florida necesita dos credenciales, y el orden importa: primero el certificado de proveedor de atención médica de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) y después el certificado de autoridad de la Oficina de Regulación de Seguros; la Oficina no puede emitir el certificado de autoridad a un solicitante que no posea ya un certificado de proveedor de atención médica válido (s. 641.21(1), F.S.). La HMO debe prestar servicios y atención de emergencia sin notificación ni aprobación previa, y cualquier copago adicional aplicable no puede exceder $100 por reclamación (s. 641.31(12), F.S.). La PPO no usa control de acceso y paga fuera de la red a un nivel reducido. La POS es una HMO con opción fuera de la red elegida en el momento del servicio.
Dirigidos por el consumidor: HDHP + HSA, FSA, HRA
La HSA exige estar inscrito en un HDHP calificado y no tener otra cobertura descalificante. Para 2026 el deducible del HDHP debe ser al menos $1,700 individual o $3,400 familiar, el desembolso máximo no puede exceder $8,500 o $17,000, y la aportación a la HSA tiene tope de $4,400 o $8,750 (Rev. Proc. 2025-19 del IRS). La HSA pertenece al individuo, es portátil, acumula saldo y tiene triple ventaja fiscal; pueden aportar el individuo, el empleador o ambos, sujetos a un solo límite anual combinado. Los retiros no calificados antes de los 65 años pagan impuesto sobre la renta más una penalización del 20%. La FSA la establece el empleador y se financia por reducción salarial del empleado, aunque el empleador también puede aportar: se pierde lo no usado, salvo un arrastre limitado o período de gracia que el plan permita, y no es portátil. La HRA es propiedad del empleador y solo él la financia; el empleado nunca puede aportar. Reembolsa gastos médicos comprobados y el traslado del saldo queda a criterio del empleador.
Salud grupal, conversión, COBRA y mini-COBRA de Florida
Un empleador pequeño de Florida emplea un promedio de al menos 1 y no más de 50 empleados elegibles; un empleado elegible tiene una semana laboral normal de 25 horas o más. Los planes de grupo pequeño son de emisión garantizada con inscripción abierta anual de 30 días (s. 627.6699, F.S.). Conversión (s. 627.6675, F.S.): el miembro terminado que estuvo asegurado de forma continua al menos tres meses inmediatamente antes de la terminación puede obtener una póliza individual convertida sin prueba de asegurabilidad, si la solicitud escrita y la primera prima llegan al asegurador dentro de 63 días de la terminación. Continuación: COBRA federal aplica con 20 o más empleados: 18, 29 o 36 meses, prima hasta 102%, elección en 60 días. El mini-COBRA de Florida (s. 627.6692, F.S.) aplica a empleadores con menos de 20 empleados: 18 meses, 29 si el Seguro Social determina que el beneficiario está incapacitado, prima hasta 115% de la prima aplicable y hasta 150% durante la extensión de 11 meses por incapacidad; el beneficiario avisa al asegurador dentro de 63 días del evento calificador, el asegurador envía el aviso de elección y de prima dentro de 14 días, y el beneficiario elige dentro de 30 días de recibir ese aviso.
Suplemento de Medicare y cuidado a largo plazo en Florida
El suplemento de Medicare (Medigap) llena los vacíos de Medicare Original. Es estandarizado, lo venden aseguradoras privadas y no es Medicare Advantage: la Parte C reemplaza a Medicare Original con un plan privado de red. Florida exige una cláusula de cancelación sin pérdida, exhibida de forma destacada, que permita al solicitante devolver la póliza dentro de 30 días de recibirla, con reembolso total de la prima pagada (s. 627.674, F.S.). La inscripción abierta con emisión garantizada dura seis meses a partir del primer mes en que la persona está inscrita en la Parte B de Medicare y además tiene 65 años o más, o es elegible para Medicare por incapacidad o enfermedad renal terminal; Florida no la limita a personas de 65 años o más (s. 627.6741(1)(a), F.S.). Una condición preexistente no puede excluirse por más de seis meses, y no puede definirse de forma más restrictiva que una condición por la cual un médico dio consejo médico o recomendó o brindó tratamiento dentro de los seis meses anteriores a la fecha de vigencia de la cobertura (s. 627.6741(2)(b), F.S.). El cuidado a largo plazo cubre la atención custodial que Medicare no cubre: hogar de ancianos, vivienda asistida, atención de salud en el hogar y cuidado diurno para adultos. El disparador habitual es no poder realizar dos de seis actividades de la vida diaria o el deterioro cognitivo. El titular puede devolver la póliza dentro de 30 días después de la entrega y recibir el reembolso (s. 627.9407, F.S.).
Dónde se pierden puntos
✗ Período probatorio vs período de eliminación vs período de beneficios en una póliza de ingresos por incapacidad.
✓ Período probatorio = espera única después de la emisión durante la cual no se cubre enfermedad (sí accidente). Período de eliminación = los días de incapacidad que deben transcurrir en cada reclamación antes de que se acumule el beneficio; es un deducible medido en tiempo, y alargarlo reduce la prima. Período de beneficios = cuánto duran los pagos una vez iniciados. Solo el período de eliminación se repite en cada reclamación.
✗ Gastos generales del negocio vs incapacidad de empleado clave vs compraventa por incapacidad.
✓ BOE reembolsa gastos fijos reales del negocio —renta, servicios, sueldos del personal— pero nunca el sueldo del propio dueño; la prima es deducible y el beneficio es gravable para la empresa. La de empleado clave paga a la empresa mientras el productor clave está incapacitado; la prima no es deducible y el beneficio se recibe libre de impuestos. La compraventa por incapacidad financia la compra de la participación del dueño incapacitado, normalmente como suma global tras un período de eliminación largo; la prima no es deducible y el producto es libre de impuestos.
✗ Conversión vs continuación, y COBRA federal vs mini-COBRA de Florida.
✓ La conversión saca a la persona DEL plan grupal hacia una póliza individual convertida, sin prueba de asegurabilidad, si estuvo asegurada de forma continua al menos tres meses y la solicitud con la primera prima llegan dentro de 63 días de la terminación (s. 627.6675, F.S.). La continuación la mantiene EN el mismo plan grupal. COBRA federal = 20 o más empleados, hasta 102% de la prima, elección en 60 días, 18/29/36 meses. Mini-COBRA de Florida = menos de 20 empleados, hasta 115% (hasta 150% durante la extensión de 11 meses por incapacidad), aviso al asegurador en 63 días, aviso de elección del asegurador en 14 días, 30 días para elegir, 18 o 29 meses (s. 627.6692, F.S.).
✗ Suplemento de Medicare vs Medicare Advantage (Parte C).
✓ El suplemento de Medicare es secundario: el cliente conserva Medicare Original, Medicare paga primero y el plan Medigap estandarizado cubre los vacíos de deducible y coaseguro. Medicare Advantage reemplaza la entrega de Medicare Original con un plan privado de red que paga en lugar de Medicare. No se puede vender una póliza Medigap como suplemento de un plan Medicare Advantage. En Florida el derecho de devolución de 30 días de Medigap está en la s. 627.674, F.S., y la inscripción abierta de seis meses con emisión garantizada —ligada a la inscripción en la Parte B de Medicare, no solo a la edad— está en la s. 627.6741, F.S.
✗ La duración del examen gratuito no es un solo número: se pierden puntos al aplicar una sola cifra a todos los productos.
✓ Seguro de salud individual = 10 días, y no aplica a los contratos de HMO. Suplemento de Medicare = 30 días (s. 627.674, F.S.). Cuidado a largo plazo = 30 días (s. 627.9407, F.S.). Vida = 14 días. Anualidad = 21 días. Líneas de producto distintas, plazos distintos: identifique el producto que menciona la pregunta antes de responder.
✗ Indemnización hospitalaria vs enfermedad crítica vs gastos médicos mayores.
✓ La indemnización hospitalaria paga un monto fijo por día de confinamiento sin importar la factura; Florida exige al menos $10 por día durante al menos 31 días en cualquier período de confinamiento (Regla 69O-154.106, F.A.C.). La enfermedad crítica paga una suma global única al diagnóstico de una condición listada, se haya incurrido o no en gastos. Los gastos médicos mayores reembolsan gastos cubiertos reales después del deducible y el coaseguro. Solo el mayor está ligado al tamaño de la factura.
Números que debe memorizar
| Período de examen gratuito, salud individual | 10 días desde la entrega; no aplica a contratos de HMO |
| Período de examen gratuito, suplemento de Medicare | 30 días después de recibir la póliza o el certificado, con reembolso total de la prima pagada (s. 627.674, F.S.) |
| Período de examen gratuito, cuidado a largo plazo | 30 días después de la entrega (s. 627.9407, F.S.) |
| Período de examen gratuito, vida / anualidad (para contraste) | Vida 14 días; anualidad 21 días |
| Período de gracia, salud individual | 7 días con prima semanal, 10 días mensual, 31 días en las demás modalidades (s. 627.608, F.S.) |
| Período de gracia, HMO individual | El contrato debe indicar un período de gracia no menor de 10 días (s. 641.31(15), F.S.) |
| Conversión de grupal a individual | Asegurado de forma continua al menos 3 meses inmediatamente antes de la terminación; solicitud escrita y primera prima dentro de 63 días después de la terminación; se emite sin prueba de asegurabilidad (s. 627.6675, F.S.) |
| COBRA federal | 20 o más empleados; 18 / 29 / 36 meses; prima hasta 102% (150% durante la extensión de 11 meses por incapacidad); elección en 60 días |
| Mini-COBRA de Florida | Menos de 20 empleados; 18 meses, 29 si el Seguro Social declara incapacidad; prima hasta 115% de la prima aplicable, hasta 150% durante la extensión de 11 meses por incapacidad; aviso del beneficiario al asegurador dentro de 63 días del evento calificador; aviso de elección y de prima del asegurador en 14 días; elección en 30 días (s. 627.6692, F.S.) |
| Inscripción abierta, suplemento de Medicare | 6 meses a partir del primer mes en que la persona está inscrita en la Parte B de Medicare y tiene 65 años o más, o es elegible por incapacidad o enfermedad renal terminal (s. 627.6741(1)(a), F.S.) |
| Condiciones preexistentes, suplemento de Medicare | Exclusión no mayor de 6 meses; no puede definirse de forma más restrictiva que una condición por la que se dio consejo médico o se recomendó o recibió tratamiento dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de vigencia (s. 627.6741(2)(b), F.S.) |
| Grupo de empleador pequeño en Florida | Promedio de al menos 1 y no más de 50 empleados elegibles; el empleado elegible tiene una semana laboral normal de 25+ horas; emisión garantizada; inscripción abierta anual de 30 días (s. 627.6699, F.S.) |
| Límite de condición preexistente, individual | Exclusión no mayor de 24 meses con revisión retroactiva de 24 meses; crédito por cobertura previa similar si esa cobertura fue continua hasta una fecha no mayor de 62 días antes de la nueva fecha de vigencia (s. 627.6045, F.S.). Los planes mayores emitidos desde el 1/1/2014 no pueden imponer ninguna. |
| Seguro de salud de corto plazo | Exento de la s. 627.6045 solo si se informa claramente al solicitante, en la publicidad y en la solicitud, en tipo contrastante de 14 puntos, que la póliza no es cobertura previa ni existente calificante según la s. 627.6699 (s. 627.6045(3), F.S.) |
| Mínimo de indemnización por confinamiento hospitalario | No menos de $10 por día, no menos de 31 días en cualquier período de confinamiento; sin período de eliminación salvo que el período de beneficios sea de 365 días o más, en cuyo caso se acepta un período de eliminación de 3 días (Regla 69O-154.106, F.A.C.) |
| Mínimo de enfermedad específica | Deducible que no exceda $250; beneficio agregado no menor de $2,500; período de beneficios no menor de 2 años (Regla 69O-154.106, F.A.C.) |
| Mínimo de solo accidente (accidente especificado) | Muerte accidental no menos de $1,000; desmembramiento simple $500; desmembramiento doble $1,000 (Regla 69O-154.106, F.A.C.) |
| Copago de emergencia de HMO | Los servicios y la atención de emergencia deben prestarse sin notificación ni aprobación previa; cualquier copago adicional aplicable no puede exceder $100 por reclamación (s. 641.31(12), F.S.) |
| Licencias de la HMO (el orden importa) | Primero el certificado de proveedor de atención médica de la AHCA; después el certificado de autoridad de la Oficina de Regulación de Seguros, que no puede emitirse a un solicitante que carezca de un certificado de proveedor de atención médica válido (s. 641.21(1), F.S.) |
| Cobertura de hijo dependiente | Debe cubrir al menos hasta el final del año calendario en que el hijo cumple 25; también debe ofrecer la opción de continuar al menos hasta el final del año calendario en que cumple 30 (s. 627.6562, F.S.) |
| Cobertura del recién nacido | Cubierto desde el momento del nacimiento; cualquier requisito de aviso no puede ser menor de 30 días después del nacimiento (s. 627.641 individual y s. 627.6575 grupal, F.S.) |
| Cifras federales 2026 de HDHP y HSA | Deducible del HDHP mínimo $1,700 individual / $3,400 familiar; desembolso máximo $8,500 / $17,000; aportación a la HSA $4,400 / $8,750, más $1,000 de aportación adicional a partir de los 55 años (Rev. Proc. 2025-19 del IRS) |
| Plazos de pago de reclamaciones de salud (reclamaciones de un asegurado) | Reembolsar dentro de 45 días de la recepción; una reclamación impugnada debe pagarse o negarse dentro de 60 días después de recibir la información adicional solicitada; toda reclamación debe pagarse o negarse a más tardar 120 días después de la recepción (s. 627.613, F.S.) |
| Límite de tiempo para ciertas defensas (cláusula de incontestabilidad) | Después de 2 años desde la fecha de emisión, solo las tergiversaciones fraudulentas en la solicitud pueden usarse para anular la póliza o negar una reclamación por una pérdida o incapacidad que comience después de ese período de 2 años (s. 627.607, F.S.) |
Pruébese
Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.
- Un cliente quiere la prima más baja posible en ingresos por incapacidad sin acortar la duración de los beneficios. ¿Qué elemento de la póliza ajusta usted y en qué dirección?
- Un empleador de Florida con 14 empleados despide a un trabajador. ¿Qué estatuto de continuación aplica, por cuántos meses, con qué porcentaje máximo de prima (incluida la extensión por incapacidad), y qué mide cada uno de los plazos de 63, 14 y 30 días?
- Indique los números mínimos que Florida exige al seguro de solo accidente: muerte accidental, desmembramiento simple, desmembramiento doble.
- Un miembro de grupo terminado quiere una póliza individual sin suscripción. ¿Cuánto tiempo debe haber estado asegurado de forma continua y cuál es el plazo para la solicitud escrita y la primera prima?
- Compare HSA, FSA y HRA en tres puntos: quién posee la cuenta, quién puede financiarla y qué ocurre con el saldo no usado al final del año.
- Una persona de 60 años tiene Medicare por incapacidad y quiere un suplemento de Medicare en Florida. ¿Tiene emisión garantizada, qué inscripción inicia su plazo de seis meses y cuál es la exclusión máxima por condición preexistente?
- Dé el período de examen gratuito o de devolución en Florida para cada uno: salud individual, contrato de HMO, suplemento de Medicare, cuidado a largo plazo, vida, anualidad.
- ¿Qué dos agencias de Florida deben licenciar a una organización para el mantenimiento de la salud, cómo se llama cada documento y cuál debe obtenerse primero?